Webinar: Metody leczenia guzów tarczycy

Webinar dla pacjentów obawiających się o swoją tarczycę, ale również lekarzy endokrynologów i internistów zainteresowanych wymianą doświadczeń.

Dnia 25.06.2024 r. o godzinie 17:00. odbył się webinar dotyczący chorób tarczycy i możliwości leczenia tych chorób o nazwie „Problemy z tarczyca. Metody leczenia guzów tarczycy”

Webinar został przygotowany z myślą o:

• Pacjentach obawiających się o swoją tarczycę
• Lekarzach endokrynologach i internistach zainteresowanych wymianą doświadczeń

lek. Elżbieta Deptuła-Krawczyk (endokrynolog) oprócz odpowiedzi na pytania – przybliżyła kwestie zdrowia tarczycy – od wykrywania nieprawidłowości, przez weryfikację, diagnozę, leczenie i operacyjność oraz problemy u pacjentów z guzkami tarczycy.

Webinar  jest poświęcony m.in. metodzie laserowej ablacji guzów tarczycy, która jest bezoperacyjnym, minimalnie inwazyjnym zabiegiem w warunkach ambulatoryjnych. Podczas webinaru przybliżane są problemy z jakimi borykają się pacjenci z guzami tarczycy, a także podpowiemy, na co zwracać uwagę, obserwując swoją tarczycę, gdzie szukać pomocy i jak wybrać najbezpieczniejszą i najskuteczniejszą metodę leczenia guzów tarczycy.

Zapraszamy do oglądnięcia webinaru. Poniżej zamieszczamy jego transkrypcję.

Transkrypcja webinaru:

Marcin Remin

Firma Meden-Inmed zajmuje się dostarczaniem nowoczesnych rozwiązań zarówno dla medycyny, jak i rehabilitacji – przeznaczonych dla specjalistów medycznych.

Natomiast w tym webinarze chcieliśmy głównie skupić się na perspektywie pacjenta gabinetu lekarskiego. Webinar będzie poświęcony właśnie chorobom tarczycy,

możliwością leczenia tej tarczycy. I z tym problemem dzisiaj zmierzy się tutaj Pani Doktor Elżbieta Deptuła-Krawczyk, która od wielu lat zajmuje się właśnie leczeniem chorób tarczycy i zajmuje się również z zabiegami mikroinwazyjnymi na tarczycy. Jest również szkoleniowcem, który prowadzi szkolenia, także ma bardzo dużą wiedzę na ten temat.           

Dr Elżbieta Deptuła-Krawczyk

Witam Państwa. W tym webinarze chciałam się skupić nie tyle na suchej wiedzy, co bardziej przekazać główne takie sprawy, które jak widzę nurtują moich pacjentów, o które pytają moi pacjenci. Więc będzie to taki webinar z wiedzą praktyczną przede wszystkim.

Przegląd najczęstszych chorób tarczycy

Najczęstszą chorobą tarczyce w warunkach polskich jest wole guzkowo-obojętne, czyli choroba guzkowa tarczycy i to na niej skupimy dzisiejsze dociekania.

Kolejnym problemem częstym jest niedoczynność tarczycy. Najczęściej w warunkach polskich spowodowana przez chorobę Hashimoto, czyli przewlekły stan zapalny tarczycy, niszczący jej miąższ.

Kolejnym problemem jest nadczynność tarczycy, często powodowana wolem guzkowym nadczynnym, czyli autonomicznym guzkiem tarczycy,  a także chorobą Grevesa-Basedowa.

Oczywiście mamy do czynienia także często z wariantami mieszanymi tych chorób. W badaniach populacyjnych obecność gustów tarczycy stwierdzamy w 67% populacji.

Jak przebadać nas od noworodków po osoby starsze?

Guzki tarczycy dotyczą częściej kobiet niż mężczyzn. Ich częstość wzrasta z wiekiem. Są one wyrazem naturalnego procesu wyrodnienia miąższu tarczycy i tak naprawdę przynajmniej 98% guzków tarczycy to zmiany o charakterze zwyrodnieniowym.

Obecność guzków tarczycy wzbudza naszą naturalną obawę w kierunku choroby nowotworowej. Natomiast realnie tylko około 2% guzków tarczycy ma charakter nowotworowy. Należy pamiętać, że dodatkowo do obecności guzków tarczycy predestynuje obecność choroby Hashimoto. Guzki tarczycy dotyczą głównie populacji urodzonej przed 1997 rokiem kiedy to zaczęło być wprowadzane jadowanie soli.          

Skupmy się więc na chwilę na naszej naturalnej obawie czyli nowotworach tarczycy

Najczęstszymi nowotworami tarczycy są nowotwory zróżnicowane tarczycy, czyli rak brodawkowaty tarczycy i rak pęcherzykowy tarczycy. Rzadszym problemem jest rak rdzeniasty tarczycy, który zbudowany jest z komórek C. Pozostałe nowotwory tarczycy są to już bardzo rzadkie przypadki. Mamy tutaj najgroźniejsze z nowotworów tarczycy, czyli rak anaplastyczny oraz inne typy nowotworów typu chłoniaki czy mięsaki.

Jakie objawy powinny więc wzbudzić nasz niepokój w samoobserwacji tarczycy?

Będą to po pierwsze objawy niedoczynności tarczycy, czyli te klasyczne:

• senność
• apatia
• zmęczenie
• przyrost wagi
• zaparcia.

Kolejną grupą objawów są objawy nadczynności tarczycy, czyli dla odmiany:

• chudnięcie
• zaburzenia snu, niemożność zaśnięcia (bezsenność)
• pobudzenie
• kołatania serca
• biegunki
• drżenie rąk.   

Charakterystycznymi objawami choroby guzkowej tarczycy, czyli wola guzkowego jest powiększenie obwodu szyi, obecność wyczuwalnego guzka na szyi, zaburzenia przełykania oraz chrypa.

To co powinno jeszcze zwrócić naszą uwagę, to jest obecność rozlanego bólu szyi z towarzyszącą gorączką. Są to objawy często występującego pod ostrego zapalenia tarczycy, często niestety mylonego z zapaleniem gardła.

To, co powinno nas szczególnie zaniepokoić i co powinno nas skłonić do szybkiego udania się do lekarza, to są przede wszystkim:

• utrzymująca się chrypa
• obecność twardego, nieprzesuwalnego wobec skóry guza na szyi
• obecność tak zwanego stridoru, czyli świstu krtaniowego.

Mity

W kwestii objawów chorób tarczycy chciałabym obalić kilka mitów i kilka błędnych interpretacji w objawach występujących na szyi.

Przede wszystkim skupmy się, gdzie jest położona tarczyca. Tarczyca jest położona nisko na szyi, nad wcięciem mostka i do boku od chrząstki tarczowatej.     

Kolejną sytuacją, która budzi często nasz niepokój, jest pojawiający się nagle jakby wyskakujący guzek na szyi z towarzyszącym bólem. Okazuje się, że najczęściej nie jest to sytuacja, która powinna nas niepokoić. Jest to często objaw krwawienia do torbieli tarczycy. Jest to stan niewymagający pilnej interwencji, czasem wymagający zastosowania antybiotyku i samoleczący się.

Kolejna rzecz, która często niepokoi pacjentów, jest to obecność drapania w gardle i wywołanego przez to kaszlu. Należy pamiętać, że w absolutnej  większości przypadków nie jest to objaw spowodowany przez tarczycę, tylko najczęściej przez obecność refluksu żołądkowo-przełekowego, ewentualnie przewlekłego zapalenia gardła lub przewlekłego zapalenia zatok.

Często też interpretujemy obecność uczucia dławienia czy też zaciskania w obrębie szyi jako wyraz obecności guzków tarczycy czy też wola tarczycy. Nie. Okazuje się, że najczęstszą przyczyną tego objawu jest albo przewlekły stres, albo obecność tężyczki.

Tarczyca sama w sobie jest na tyle niewielkim organem, że najczęściej nie powoduje uczucia dławienia czy zaciskania

Jak często powinniśmy robić badania tarczycy?

Uważam, że każdy powinien wykonywać dwa podstawowe badania tarczycy w odstępach czasu mniej więcej trzyletnich. Co trzy lata mniej więcej powinniśmy wykonywać USG tarczycy i co trzy lata powinniśmy mniej więcej wykonywać ocenę czynności tarczycy poprzez wykonanie podstawowego badania czy ITSH. Ewentualnie warto raz na jakiś czas pobrać poziom przeciwciał AbTPO będących markerem choroby Hashimoto.

Skupmy się na badaniu USG tarczycy

USG tarczycy jest absolutnie podstawowym badaniem wykorzystywanym w ocenie tarczycy. Jest to badanie, które daje nam najwięcej danych i pozwala rozróżnić zmiany o charakterze guzków, zmiany o charakterze potencjalnie nowotworowym, zmiany o charakterze torbieli, zapalenia tarczycy. Tak jak powiedziałam jest to badanie będące złotym standardem w diagnostyce chorób tarczycy.

Na podstawie kryteriów ultrasonograficznych są też określone ściśle wskazania do badania biopsji tarczycy. Obalając kolejne mity należy pamiętać, że badanie scyntograficzne tarczycy jest badaniem, które nie wynosi nam dużo do oceny zmian ogniskowych w tarczycy. Należy pamiętać, że badanie palpacyjne wykonywane przez lekarza jest w stanie wykryć zmiany w tarczycy przekraczające 1,5 cm lub 1 cm, jeżeli położone są dość płytko pod skórą. Natomiast badanie ultrasonograficzne wykrywa zmiany powyżej 1 mm.

Jakie cechy guzków określamy robiąc USG tarczycy?

Przede wszystkim interesuje nas ich wielkość, po drugie echogoniczność. Ich skład, czy są to zmiany lite, czy lito płynowe, czy też zmiany płynowe, czyli zmiany o charakterze torbieli.

Kolejna cecha, która jest dla nas bardzo ważna to unaczynienie guzków oraz obecność dodatkowych zjawisk, takich jak zwapnienia, mikrozwapnienia, czy też inne wtręty.

Na podstawie kryteriów ultrasonograficznych określamy wskazania do biopsji. Natomiast istnieje też grupa wskazań klinicznych do wykonania pilnej biopsji tarczycy. Jest to przede wszystkim szybkie powiększanie się guzka.

Kolejną rzeczą, która powinna skłonić nas do wykonania pilnej biopsji tarczycy jest obecność patologicznych węzłów chłonnych w szyi w badaniu USG. Wówczas bioptujemy wszystkie zmiany w tarczycy, żeby sprawdzić źródło potencjalnych przerzutów w węzłach.

Jeżeli chodzi o kryteria ultrasonograficzne to przede wszystkim podejrzane i skłaniające do biopsji są takie cechy jak tkankowość zmiany, jakieś bogate wewnętrzne unaczynienie, hypoechogeniczność, obecność nierównych zarysów oraz obecność dodatkowych zjawisk typu mikrozwapnienia.

Jak interpretować wyniki biopsji?

Dostajemy wynik biopsji (mamy tam opis zrobiony przez specjalistę, patomorfologa kierowany do lekarza). Natomiast sami często niepokoimy się i nie wiemy w jaki sposób to zinterpretować. Biopsje tarczycy są w warunkach polskich aktualnie kategoryzowane w kategorii Bethesda. Wyróżniony jest sześć klas w kategorii Bethesda.

W jaki sposób zinterpretować takie kategorie?

Kategoria pierwsza w kategorii Bethesda znaczy, że nie udało się pobrać komórek, że biopsja jest nieudana i wymaga powtórzenia.

Kategoria druga jest najzdrowszą kategorią w biopsji tarczycy. Znaczy, że udało się pobrać absolutnie zdrowe, prawidłowe tyreocyty.

Kategoria trzecia jest kategorią przejściową, przypominającą nam klasę drugą w cytologii

z szyjki macicy. Pobranie komórek i zaklasyfikowanie ich do kategorii trzeciej Bethesda oznacza, że udało się pobrać komórki niebudzące żadnych podejrzeń nowotworu, natomiast mające jakieś cechy typu zapalenie, które nie pozwalają określić je jako absolutnie prawidłowe tyreocyty.

Dopiero od czwartej klasy kategorii Bethesda zaczynamy się martwić. W czwartej klasie kategorii Bethesda mamy komórki, które budzą podejrzenie nowotworu pęcherzykowego tarczycy i wymagają już weryfikacji histopatologicznej, czyli leczenia operacyjnego.

Dopiero kolejne dwie klasy, piąta i szósta, są komórkami wysoce podejrzanymi o nowotwór. Na podstawie kryteriów Bethesda oparte są wskazania do operacji tarczycy. Operacji tarczycy poddajemy pacjentów, u których w badaniu cytologicznym wyszła co najmniej czwarta kategoria Bethesda.       

Metody postępowania w chorobie guzkowej tarczycy

Absolutna większość guzków tarczycy to zmiany o charakterze zwyrodnieniowym, dlatego też absolutna większość guzków tarczycy wymaga jedynie obserwacji.

Kolejną metodą leczenia jest leczenie operacyjne w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach, o których powiem później. Ewentualnie czasami wchodzi w grę leczenie jodem radiaktywnym, będąc bardzo bezpiecznym leczeniem, ale dla wybranych chorych.

Sporej części chorych z dużymi guzkami tarczycy można zastosować alternatywne metody leczenia zabiegowego, pozaoperacyjne, minimalnie inwazyjne, o których powiemy sobie więcej później.     

I ostatecznie u części chorych stosowane jest leczenie L-tyroksyną, które jest leczeniem tak naprawdę mocno tradycyjnym i rzadko wskazanym.

Leczenie zabiegowe

Wskazania do leczenia zabiegowego to przede wszystkim obecność dużego wola, czyli objętość tarczycy powyżej 70 mililitrów. Kolejne wskazanie to jest obecność guzka przekraczającego 4 centymetry. Trzeba pamiętać, że dla guzków, które urosły nam powyżej 4 centymetrów ryzyko powstania w nich raka w przyszłości zaczyna wzrastać do 20% ze standardowych 2%. Dlatego 4 centymetry to taka granica, przy której już staramy się guzka w jakiś sposób zlikwidować. Kolejnym wskazaniem do leczenia operacyjnego, jest niepokojący wynik biopsji tarczycy, czyli kategoria 4, 5 i 6 w Bethesda. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też ucisk na sąsiadujące narządy, czyli na tchawicę, czy też narządy klatki piersiowej, naczynia w klatce piersiowej. Względnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest obecność nadczynności tarczycy. Z reguły w tej chorobie staramy się zastosować inne metody leczenia, natomiast u części chorych jesteśmy zmuszeni tarczycę wyciąć. Względy estetyczne, czyli obecność szpecącego wola tarczycy jest też wskazaniem do operacji. I należy pamiętać, że względnym wskazaniem do operacji jest też po prostu życzenie pacjenta. Natomiast wówczas musimy się bardzo mocno zastanowić i zbilansować zyski i straty takiego postępowania.

Obserwacja tarczycy

Dotyczy ona w większości chorych z guzkami tarczycy i polega na wykonywaniu USG mniej więcej raz w roku i oceny czynności tarczycy mniej więcej raz w roku. Jest to postępowanie absolutnie wystarczające u większości chorych i pozwala nam sprawdzić, czy pojawiają się jakieś wskazania do dalszej interwencji. Okresowo warto też pobrać poziom kalcytoniny w surowicy krwi. Kalcytonina jest markerem nowotworu rdzeniastego tarczycy. Ewentualnie wykonujemy biopsję poszczególnych guzków tarczycy, jeżeli pojawiają się nam kryteria ultrasonograficzne.

Leczenie jodem radioaktywnym

Jest bardzo bezpiecznym, nieinwazyjnym leczeniem wola guzkowego, natomiast zarezerwowanym wyłącznie dla wybranych chorych. Przede wszystkim jest zarezerwowane dla guzków nadczynnych i tak naprawdę jest w stanie zredukować wole tarczycy o około 20-25%.

W związku z tym pomimo swojego bezpieczeństwa nie jest leczeniem doskonałym. Natomiast jest na pewno leczeniem z wyboru u chorych, którzy z racji obciążeń czy wieku nie mogą być operowani. Warunkiem leczenia jodem radioaktywnym jest jednak wykluczenie absolutne nowotworu tarczycy, czyli wykonanie biopsji guzków tarczycy i sprawdzenie, że na pewno są to zmiany o charakterze łagodnym.     

Leczenie supresyjnymi dawkami L-tyroksyny

U części chorych jest stosowane leczenie niskimi dawkami alteroksyny. Jest to raczej leczenie zarezerwowane dla wybranych chorych i rzadko stosowane z uwagi na potencjalne działania uboczne leku. Leczenie to jest w stanie zahamować wzrost guzka u części chorych, natomiast obarczone jest dużym ryzykiem powikłań nadczynności tarczycy, takich jak zaburzenia rytmu serca czy też inne jej objawy.

Metody zabiegowe

Podstawową i tradycyjną metodą leczenia zabiegowego jest oczywiście operacja tarczycy. Mamy tutaj dwie typy operacji. Wycięcie całej tarczycy, czyli strumectomia oraz wycięcie płata tarczycy, czyli hemistrumektimia.

W zasadzie nie wyłuszcza się guzków bez usunięcia płata poza absolutnie wybranymi przypadkami.

Operacje są przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym i najczęściej z klasycznego cięcia w dolnej części szyi, z cięcia poprzecznego. Bardzo rzadko w warunkach polskich są wykonywane operacje endoskopowe, z dojścia pod pachy bądź dostępu z jamy ustnej. Ewentualnie operacje z użyciem robota operacyjnego.

Podstawowe zalety leczenia operacyjnego to przede wszystkim radykalność zabiegu. Jest to zabieg, który pozwala nam zapomnieć o obecności guzków tarczycy oraz przede wszystkim możliwość zbadania histologicznego wyciętych tkanek. Natomiast trzeba pamiętać, że leczenie operacyjne to wady znieczulenia ogólnego oraz potencjalne powikłania chirurgiczne.

Takimi charakterystycznymi powikłaniami po operacji tarczycy jest porażenie nerwów krtaniowych, czasami przejściowe, czasami niestety stałe oraz niedoczynność przytarczyc.

Leczenie operacyjne tarczycy zawsze daje nam konieczność przyjmowania hormonu tarczycy w tabletce czyli pooperacyjną niedoczynność tarczycy.

Należy też pamiętać, że leczenie operacyjne tarczycy pozostawia zawsze tyły płatów tarczycy, ponieważ tam przebiegają nerwy krtaniowe wsteczne i w związku z tym nie zwalnia nas z dalszej kontroli ultrasonograficznej, ponieważ pozostawione kikuty potrafią przebudować się guzkowo, potrafią odrosnąć, dlatego ta kontrola ultrasonograficzna raz na jakiś czas jest konieczna.

Kolejna rzecz to pozostawienie blizny na szyi, której trudno jest uniknąć w metodzie tradycyjnej.

Widzimy tutaj na zdjęciach blizny, które potrafią pozostać po leczeniu operacyjnym. Jest to problem przede wszystkim dla kobiet, duży problem estetyczny, wymagający czasem wdrożenia bardzo wielu zabiegów, żeby się takiej blizny pozbyć.

Metody alternatywne do leczenia operacyjnego = metody małoinwazyjne

Efektem tych metod jest zmniejszenie objętości guzka, nie jego całkowite usunięcie. Realnie w Polsce dostępne są:

• alkoholizacja
• laserowa termoablacja
• radiofrekwencja (RFA)
• Hifu.

Wszystkie metody mało inwazyjne wykonywane są pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym i oparte są na niszczeniu tkanki przy pomocy ciepła.

W tabeli poniżej możemy zobaczyć jakie są efekty niszczenia tkanki w zależności od temperatury.

Efektem niszczenia tkanki jest zmniejszenie się i obkurczenie guzka. Metody małoinwazyjne są metodami, które powodują zmniejszenie objętości guzka. Przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym, nie wymagają znieczulenia ogólnego, są metodami bezpiecznymi, nie pozostawiającymi blizny na skórze.

Przeprowadzane są najczęściej w trybie jednodniowym lub trybie ambulatoryjnym, nie wymagają hospitalizacji. Należy pamiętać, że efekt leczenia metodami małoinwazyjnymi rozwija się stopniowo. Tak naprawdę ostateczny efekt leczenia widzimy dopiero po około 6 miesiącach od zabiegu, bo tyle mniej więcej trwa przebudowywanie się uszkodzonej tkanki i przebudowywanie się blizny.

Alkoholizacja guzków tarczycy

Jest metodą bardzo skuteczną, natomiast zarezerwowaną głównie dla zmian o charakterze torbielowatym. Polega na wstrzyknięciu stężonego alkoholu bezpośrednio do środka zmiany, co niszczy żywą tkankę i powoduje trwałe obkurczenie się zmiany. Problematyczne w metodzie alkoholizacji guzków tarczycy jest to, że jest bardzo trudno dostępna w Polsce w wybranych ośrodkach. Jest to metoda bardzo bolesna. Natomiast korzystna jest to, że jest metodą całkowicie finansowaną przez NFZ.       

RFA – Termoablacja prądem o częstotliwości radiowej.

Polega ona na fragmentarycznym rozgrzewaniu tkanki, podgrzewaniu tkanki tarczycowej przy pomocy fal radiowych poprzez wprowadzone do środka guza igły.

Jeżeli chodzi o zalety tej metody, to przede wszystkim jej skuteczność i nieinwazyjność. Jest to metoda, która z reguły nie pozostawia blizny.

Jeżeli chodzi o pewne wady tej metody, to jest to przede wszystkim metoda, która jest dość bolesna i procedura jest długotrwała. Mówimy tutaj o godzinach wykonywanej procedury.

Igły stosowane, igły wkuwane do guzka są igłami dość grubymi. Jest to też metoda, która wymaga dość dużego marginesu zdrowej tkanki. W związku z tym jedynie część guzków tarczycy może być zakwalifikowana do tej metody. Są to takie guzki, które muszą być położone dość daleko od ważnych struktur sąsiadujących, także od torebki tarczycy.

Potencjalnie metoda ta może pozostawić oparzenia na skórze, które mogą też goić się z pozostawieniem blizn. Jest zarezerwowana wyłącznie dla zmian łagodnych i wyłącznie dla zmian nieczynnych hormonalnie.

Niewiele ośrodków w Polsce na tą chwilę stosuje tą metodę i jest to metoda, która nie jest finansowana przez NFZ.

Tu możecie zobaczyć Państwo zdjęcia potencjalnych powikłań metody radiofrekwencji. Widzimy oparzenie na szyi, które może goić się z pozostawieniem blizny oraz rzadko występujący, ale potencjalnie groźny problem, czyli zespół Hornera wynikający z porażenia nerwu bloczkowego, w którym dochodzi między innymi do opadnięcia powieki.

HIFU

Hifu jest metodą przeskórnej ablacji przy pomocy wiązki ultradźwięków.

Zaletą tej metody jest jej nieinwazyjność. Jest to metoda, która jest stosowana ze źródła zewnętrznego, czyli ze skóry oraz jej skuteczność. Jest to też metoda finansowana przez NFZ.

Natomiast niestety jest to metoda bardzo trudno dostępna w warunkach polskich. I też należy pamiętać, że bardzo mało zmian może być zakwalifikowanych do tej metody, ponieważ metoda ta wymaga bardzo grubego marginesu zdrowej tkanki – około 2,5 cm.

Jest to też metoda mocno bolesna, mogąca wymagać nawet znieczulenia dożylnego.

Jest to metoda długotrwała – zabieg taki trwa godzinę. Potencjalnie, podobnie jak RF, może pozostawić oparzenia na skórze i potencjalnie może też zaowocować zespołem Hornera.

Jest to metoda zarezerwowana dla zmian łagodnych i nieczynnych hormonalnie. Trzeba też pamiętać, że w porównaniu z innymi metodami małoinwazyjnymi jest to metoda, która powoduje stosunkowo najmniejszą redukcję objętości guzka.

Przezskórna termoablacja laserowa

Dlaczego w moim doświadczeniu jest to metoda korzystna w Polsce?

Przede wszystkim dlatego, że jest skuteczna. Powoduje ona podobną redukcję objętości guzka jak RF oraz większą niż HIFU.

Wymaga małego marginesu tkanki zdrowej, dlatego większość zmian tak naprawdę można zakwalifikować do tej metody. Także zmiany położone płytko pod skórą. Jest to metoda bardzo precyzyjna i daje powtarzalny efekt nawet w niewielkich zmianach.

Jest to metoda, która powinna być bezbolesna w trakcie jej wykonywania, a także zabieg jest krótki, trwa tak naprawdę minuty. Jest to zmiana jako jedyna na tą chwilę dopuszczona do usuwania zmian nowotworowych i nadczynnych hormonalnie.

Kolejnym argumentem za tą metodą jest duże doświadczenie ośrodków w Polsce. Jest to metoda długo wykonywana w Polsce i przez wielu zabiegowców. Jest to dostępna z finansowania NFZ.

Zabieg jest możliwy do powtórzenia dowolną ilość razy z uwagi na swoje bezpieczeństwo. Przy tym zabiegu nie obserwowano trwałych uszkodzeń nerwów, trwałych powikłań.

Jest to także metoda mogąca być zastosowana u specyficznych chorych, np. chorych ze stymulatorem. W związku z tym jest taką metodą, która ma bardzo mało ograniczeń. Metoda ablacji laserowej wymaga do osiągnięcia takiego samego efektu, użycia stosunkowo niewielkiej energii, co ładnie obrazowo przedstawiono na poniższym slajdzie.

Przebieg

Jest to metoda niszczenia ciepłem emitowanym przez wiązkę lasera. Laser ten wprowadzany jest do środka guzka przez igłę o średnicy 0,8 mm w znieczuleniu miejscowym.

Wprowadzamy od jednej do czterech igieł, od jednej do czterech wiązek laserowych. Realnie rzecz biorąc jest to najczęściej jedna bądź dwie wiązki.

Tkanka pod wpływem ciepła emitowanego przez laser jest koagulowana, odwadniana i odparowywana. Powstają w niej takie elipsoidalne, przypominające jajko, obszary martwicy. W efekcie dochodzi do obkurczenia tego obszaru martwicy, zbliznowacenia i zapadnięcia się guzka do środka.

Poniżej pokazujemy Państwu jak wyglądają te obszary ablacji w zależności od ilości wprowadzonych igieł.  Jeżeli tych igieł jest więcej, ten efekt ablacji jest kumulacyjny.

Efekt biologiczny    
Co prawda jest tutaj tkanka wątrobowa, natomiast ładnie pokazuje nam to jak wygląda tkanka skoagulowana po zabiegu.

Widzimy tutaj na przekroju histologicznym obszary martwicy i proszę zobaczyć schematycznie jak wygląda ta metoda. Pod kontrolą USG widzimy dokładnie gdzie wprowadzone są igłę do guzka, gdzie wprowadzone są światłowody i obserwujemy obszar tkanki ablowanej.

Poniżej można zobaczyć jak wygląda obraz śródoperacyjny na ekranie USG.

Jest to metoda, która pozwala nam zaplanować wcześniej potencjalne obszary ablacji, ale też weryfikować w czasie rzeczywistym co dzieje się w USG, co daje nam operatorom pełną kontrolę nad tym co robimy, a pacjentowi daje bezpieczeństwo.

To co najbardziej Państwa na pewno interesuje to jakie zmiany mogą być poddane tej metodzie leczenia.        

Tak naprawdę jak mówiłam wcześniej wszystkie, zarówno zmiany o charakterze litym, jak i zmiany o charakterze gąbczastym, czyli to torbielowatym, jak i torbiele.

Kwalifikują się też do tej metody guzki nadczynne oraz zmiany o charakterze nowotworowym i zmiany przerzutowe w węzłach. Należy pamiętać, że w warunkach polskich podstawową zalecaną metodą do leczenia z zmian o charakterze nowotworowych jest metoda operacyjna, ale to tak naprawdę Państwo razem ze swoim lekarzem ustalacie ostateczną metodę leczenia.         

Pewnym ograniczeniem do kwalifikacji jest wielkość zmian. Realnie nie kwalifikujemy zmian łagodnych poniżej 1,5 cm, ponieważ zakres rażenia metody jest większy niż sama zmiana.

Jeżeli chodzi o zmianę o charakterze nowotworowym to im mniejsze zmiany są kwalifikowane tym oczywiście lepiej. Nie ma górnej granicy wielkości zmiany, zwłaszcza że musimy pamiętać, że tą metodą możemy zabieg powtarzać dowolną ilość razy.

Co po zabiegu?

Tak jak już mówiłam zabieg trwa minutę. Z całym oprzyrządowaniem tak naprawdę zabieg trwa około 35-45 minut. Po zabiegu zostaje ślad z wkłucia igły, może pozostać mały krwiaczek. Około godziny 2 po zabiegu pacjent może bezpiecznie wracać do domu.

Potencjalnie w trzeciej / czwartej dobie po zabiegu może się pojawić obrzęk w okolicy guzka, może się pojawić bolesność. Jest to naturalny efekt procesu uprzątania martwicy przez układ odpornościowy. Robi się tam takie jałowe oparzenie.

Może się wówczas też pojawić stan podgorączkowy. Dolegliwości te są łatwo usuwane przez proste leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Po około tygodniu dochodzi do stopniowego obkurczania się guzka. Ten proces obkurczania się jest najintensywniejszy w ciągu pierwszych 3 miesięcy, ale tak naprawdę trwa do 6 miesięcy. I ostateczny efekt leczenia oceniamy właśnie po tych 6 miesiącach.

Ograniczeniem, które jest zalecane pacjentom po zastosowaniu tej metody jest ograniczenie dźwigania ciężarów i ćwiczeń siłowych przez około 2 tygodnie. Co potem? Tak naprawdę wymagana jest kontrola USG mniej więcej raz w roku, tak jak standardowo kontrolujemy każdy guzek.

Dobrze, żeby robił tą kontrolę ośrodek, który ma doświadczenie w tej metodzie.
Nie opisano trwałych powikłań po zastosowaniu tej metody, a przede wszystkim nie opisano trwałych uszkodzeń nerwów krtaniowych.

Zaletą tej metody jest to, że tak naprawdę nie uszkadzamy zdrowego miąższu tarczycy, w związku z tym po zastosowaniu tej metody pacjent nie wymaga wdrożenia żadnych leków.

Pytania i odpowiedzi (Sesja Q&A)

Pytanie 1: Czy jeśli zdecyduję się na którąkolwiek z metod, to nadal będę musiała brać tabletki?

Odpowiedź:
To zależy na którą z metod. Czy mówimy o metodach mikrozabiegowych, czy mówimy o wszystkich metodach? Tak jak to było powiedziane w webinarze, jeżeli tarczyca musi być wycięta, jeżeli jest to metoda operacyjna, to tak. To absolutna większość pacjentów wymaga wdrożenia leków.

Też po to, żeby zapobiec przed ewentualnym odrostem guzków. Jeżeli chodzi o leczenie radiojodem, bywa różnie. U większości pacjentów nie musimy przyjmować potem leków, natomiast u części niestety też.

Metody mikrozabiegowe mają to do siebie, że działają wyłącznie na tkankę guzka, na tkankę zmienioną, pozostawiając poza swoim polem rażenia tkankę prawidłową ta czy ce.

W związku z tym w absolutnej większości przypadków ogólnie te metody nie wymagają późniejszego przyjmowania leków i to też stanowi o ich zalecie.

Pytanie 2: Która z metod jest na NFZ?

Odpowiedź:
No oczywiście też pytanie, czy mówimy o wszystkich metodach, czy tylko o metodach mikrozabiegowych. Myślę, że głównie chodziło o te metody mikrozabiegowe.

No oczywiście leczenie operacyjne, leczenie radiojodem są te metody typowo finansowane z NFZ, tradycyjne metody. Natomiast jeżeli chodzi o metody mikrozabiegowe to dostępne jest finansowanie na NFZ jeżeli chodzi o HIFU.

Jest dostępne finansowanie na NFZ jeżeli chodzi o alkoholizację i jeżeli chodzi o metodę ablacji laserowej

Problematyczne z HIFU i alkoholizacją jest tylko to, że jest stosunkowo mniej ośrodków, które wykonują w ogóle tą metodę w Polsce niż metodę laserową.

Pytanie 3: Dzień dobry, nie wiem czy to jest dobre pytanie na webinar, ale czy górna granica ukazana w badaniu laboratoryjnym może mieć wpływ na dolegliwości tj.: wypadanie włosów, zalewanie potem, zaczynając zajęcia, przybranie na wadze mimo aktywności.
(Dopowiedziane w dalszej części sesji Q&A, że chodzi o kobietę i TSH 4,94)

Odpowiedź:
Jeśli pytanie zadaje pan to zależy o jakim badaniu mówimy. Domyślam się, że zapewne chodzi o TSH, bo rozmawiamy o tarczycy.

Jeżeli to jest górna granica normy, to potencjalnie może być to przyczyną tych dolegliwości. Potencjalnie, bo może sugerować, że jakaś tam niedoczynność tarczycy może się kluć.

Natomiast trzeba by tutaj było dalsze badania zrobić, przede wszystkim sprawdzić czy nie mamy do czynienia z chorobą Hashimoto.

Natomiast biorąc pod uwagę, że tarczyca to tylko jeden z elementów hormonalnych tak naprawdę, trzeba by było na pewno sprawdzić przy tych dolegliwościach czy nie mamy do czynienia z insulinoopornością, która „uwielbia” występować razem z tarczycą.

Jeśli pyta nas mężczyzna, te dolegliwości, które pan wymienił są typowe dla niedoboru testosteronu. W związku z tym ja bym tutaj sprawdziła przede wszystkim linię testosteronową, żeby skupiając się na tarczycy nie przegapić jakichś innych problemów.

W przypadku kobiety:

TSH górna granica 4,94 to na pewno musi sprawdzić, czy nie mamy do czynienia z chorobą Hashimoto, czyli pobrać przeciwciała anty-TPO.

Druga rzecz, to sprawdzić wskaźnik insulinooporności, czyli pobrać glukozy insuliny na czczo i przeliczyć taki prosty wskaźnik, najprostszy insulinooporności.

Trzecia rzecz, to też trzeba by było, myślę, sprawdzić hormony płciowe, przynajmniej FSH i estradiol, żeby zobaczyć tak naprawdę, czy jest to tylko kwestia tarczycy, czy jeszcze czegoś innego.

Jeśli kobieta jest młodą osobą. Dla młodej osoby, dla młodej dziewczyny TSH 4,94 jest wysokim TSH i myślę, że trzeba się temu mocno przejrzeć przede wszystkim w kierunku choroby Hashimoto.

Jeżeli ona się potwierdzi, to trzeba tutaj wdrożyć postępowanie.

Pytanie 4: Czy w Gdańsku można poddać się zabiegu laserem?

Odpowiedź:
Można poddać się natomiast w sam raz w tamtym obrębie?
Marcin Remin:  Od października, metoda będzie również dostępna w trójmieście (szpital uniwersytecki)
Elżbieta Deptuła-Krawczyk: Pytanie tylko do Ciebie Marcin, czy będzie tam możliwość wykonania zabiegu na NFZ?
Marcin Remin: Tak, mówimy o szpitalu uniwersyteckim w Gdańsku, także jesteśmy w trakcie załatwiania wszystkich formalności.

Pytanie 5: Czy po metodach laserowych można się opalać, czy lepiej na zabieg umówić się jesienią lub zimą?

Odpowiedź:
Nie ma to żadnego znaczenia, ponieważ tutaj laser pracuje tylko w środku guzka, w środku w tkance nie ma żadnego działania na skórze, w związku z tym absolutnie opalanie jak najbardziej.

Pytanie 6: Czy bezoperacyjna metoda wystarczy na całe życie i czy tak będą musiała iść pod nóż?

Odpowiedź:
To troszkę zależy od pacjenta, są takie guzki, które bardzo dobrze się poddają tej metodzie i czasami guzek potrafi w zasadzie prawie zaniknąć i w ogóle tak naprawdę nie rozmawiamy o tym co w przyszłości.

Natomiast jeżeli to są guzki, które trudniej się troszkę poddają, to tak jak mówiłam w czasie webinaru 60% redukcji objętości guzka jest dla nas zadowalającym efektem.

I tak naprawdę te 40% cały czas zostaje i wymaga dalszego przyglądania się.

To co już zostało – że tak powiem –  zabite w tym guzku, to co zostało zablokowane to już jest blizna, tam nie ma żywej tkanki i to już nie rośnie jako takie, natomiast powstaje dalsza część guzka.

I pytanie co dalej jakby w kwestii całego życia się wydarzy dalej z tym guzkiem.

Poza tym musimy pamiętać, że jeżeli tkanka tarczycy ma tendencję do tworzenia się guzków, to zlikwidowanie jednego guzka nie gwarantuje nam nijak, że nie pojawią się następne.

One lubią się pojawiać najpierw małe, potem coraz bardziej rosną, w związku z tym może być tak, że kolejny z guzków będzie wymagał pozbycia się go w jakiś sposób.

Natomiast trzeba pamiętać, że po pierwsze wykonanie, którąkolwiek z tych metod mikroinwazyjnych zabiegu, nie uniemożliwia nam w żaden sposób, ani nie utrudnia późniejszego leczenia operacyjnego.

Trzeba pamiętać, że nawet gdyby w przyszłości było to leczenie operacyjne potrzebne, to ta perspektywa operacji się od nas odsuwa na długi czas.

A trzecia rzecz, którą też mówiłam, mam nadzieję, że to jakoś dobrze wybrzmiało, jeżeli mówimy o metodzie ablacji laserowej, to jest to metoda, którą można powtarzać dowolną ilość razy.

Generalnie – jest szansa, że wystarczy to na całe życie, ewentualnie zabieg można powtórzyć.

Pytanie 7: Czy jesteśmy w stanie, mając chrypę, rozróżnić, czy jest to na przykład kwestia przeziębienia, czy może choroby guzkowej tarczycy? Podobnie w przypadku mylenia z zapaleniem gardła. Czy w takim razie każdy ból gardła lepiej konsultować z lekarzem?

Odpowiedź:
Nie jesteśmy w stanie do końca rozróżnić, czy jest to kwestia przeziębienia, czy jakiejś innej choroby, czy choroby guzkowej tarczycy.

Natomiast taka chrypa, która jest przy różnych infekcjach, ona mija i mamy takie arbitralne założenie, że takie chrypy infekcyjne mijało w ciągu dwóch tygodni.

Jeżeli chrypa nie mija dwa tygodnie, to znaczy, że trzeba się jej przejrzeć. Musi obejrzeć pacjenta lekarz, często laryngolog i może być to kwestia choroby guzkowej tarczycy. Aczkolwiek wbrew pozorom guzki tarczycy, chociaż bardzo często występują w naszej populacji, przyczyną chrypy są bardzo rzadką.

Najczęstszą przyczyną chrypy w polskiej populacji wbrew pozorom jest refluks żołądkowo-przełykowy.
My niestety przy naszym trybie życia, przy naszym trybie odżywiania bardzo często mamy zapalenie błony śluzowej żołądka, bardzo często mamy refluks żołądkowo-przełykowy. I ta treść żołądkowa wlewająca się do gardła może powodować przewlekłą chrypę.

Kolejna rzecz, która może i często występuje i może powodować chrypę, to jest przewlekłe zapalenie zatok. Na pewno lekarz musi się przejrzeć chrypie trwającej powyżej dwóch tygodni i zobaczyć z czym tak naprawdę mamy do czynienia.

Więc tak, potencjalnie guzki tarczycy mogą być przyczyną chrypy, ale z doświadczenia mojego wynika jest stosunkowo rzadko. „Podobnie w przypadku mylenia z zapaleniem gardła czy w takim razie każdy ból gardła lepiej skonsultować z lekarzem.”

Myślę, że mówimy tutaj o bólu gardła powodowanym, ból szyi raczej powodowanym przez podostre zapalenie tarczycy, o którym mówiłam.

Trzeba pamiętać, że ból w podostrym zapaleniu tarczycy jest bardzo silnym bólem i przebiegającym z reguły jest dość wysoką gorączką.

Najczęściej powodującą na tyle niepokój lekarza, że włączy od razu antybiotyki.

Więc myślę, że na tyle jesteśmy w stanie w jakiś sposób zróżnicować te dolegliwości, że taki prosty, niewielki ból gardła nie będzie nas raczej niepokoił na tyle.

Jeżeli mówimy o bólu, który pojawia się w zapaleniu tarczycy, jest to ból na tyle silny, na tyle pacjentowi utrudniający życie i przebiegający z gorączką, że na pewno zwrócimy na to uwagę i pójdziemy do lekarza z tym bólem.