Rak pęcherza moczowego – przyczyny, objawy oraz leczenie

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego (BCa-ang. bladder cancer) pod względem zachorowalności jest na 5 miejscu wśród mężczyzn i na 14 wśród kobiet, względem wszystkich nowotworów złośliwych w naszym kraju. Ten rodzaj raka cechuje się wyższymi kosztami postępowania diagnostycznego, leczenia i obserwacji po terapii względem innych nowotworów.

Ponadto często rozpoznawany jest w zawansowanym stadium rozwoju guza. Głównym rodzajem histologicznym nowotworu pęcherza moczowego jest rak urotelialny, który powstaje i rozrasta się z komórek nabłonka dróg moczowych. Rak pęcherza moczowego dotyczy głównie osób po 55 roku życia, a rokowania w większości przypadków są bardzo pesymistyczne, głownie z powodu zbyt późnego wykrycia i bagatelizacji początkowych objawów. W Polsce ponad 50% rozpoznań kończy się śmiercią pacjenta.

Rak pęcherza moczowego – przyczyny oraz czynniki ryzyka

Szacuje się, że około 50% przypadków zachorowań na nowotwór raka pęcherza moczowego ma związek z paleniem tytoniu. Głównymi czynnikami sprawczymi są trujące środki chemiczne zawarte w dymie tytoniowym, czyli nitrozoaminy, naftyloaminy i 4-aminobifenyl. Warto zwrócić uwagę na fakt, że mogą one przenikać do organizmu palaczy biernych, czyli osób narażonych na długotrwałe przebywanie w zadymionych pomieszczeniach.

Do czynników środowiskowych zalicza się również ryzyko zawodowe, będące drugą w kolejności przyczyną zachorowań i obejmującą około 20% rozpoznań. Wynika z długotrwałego narażania na obcowanie z rakotwórczymi barwnikami anilinowymi np. w branży barwnikowej lub w przypadku osób pracujących w innych branżach, narażania się na szkodliwe środki chemiczne, głównie w postaci amin aromatycznych i wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (2-naftyloamina, 4-aminobifenyli i benzydyny) np. w przemyśle tekstylnym, włókienniczym, czy lakierniczym. U zawodowych kierowców długotrwałe i wieloletnie wdychanie spalin, w postaci oparów oleju napędowego, również może się przyczynić do rozwoju nowotworu.

Istotny jest również wpływ środowiska, a zwłaszcza jego zanieczyszczenia związkami arsenu i kadmu. Dużym problem jest zanieczyszczenie wody pitnej i gruntów rolnych związkami arsenu w takich krajach jak Bangladesz, Indie, czy Chiny. Badany jest również wpływ chlorowania wody, która może reagować z niektórymi związkami organicznymi obecnymi w organizmie i prowadzić do wytworzenia trihalometanów, chloronitrometanów i hidroksafuranów. Dlatego nie powinno się pić nieprzegotowanej wody z kranu. Rakotwórcze substancje w powyższych przypadkach wnikają do krwi wraz z transportem tlenu i substancji odżywczych, następnie są wydzielane przez nerki do moczu i z nim dostają się do pęcherza moczowego, w którym uszkadzają komórki nabłonka.

Combat BRS – system do nieinwazyjnego leczenia raka pęcherza moczowego (metoda HIVEC)

COMBAT BRS to innowacyjne urządzenie do recyrkulacji płynu terapeutycznego stosowanego przy leczeniu nieinwazyjnych nowotworów pęcherza moczowego (NMIBC).

Czytaj więcej

Rak pęcherza moczowego, a rodzaj spożywanego pokarmu

Spora część metabolitów pokarmowych jest wydalana wraz z moczem, dlatego na rozwój raka pęcherza moczowego może mieć wpływ rodzaj spożywanego pokarmu, zwłaszcza żywności przetworzonej lub konserwowanej azotynami, które mogą wchodzić w reakcje z drugorzędowymi aminami białek, tworząc szkodliwe nitrozoaminy. Matanalizy przychylnie skłaniają się do ochronnych właściwości owoców i warzyw, bogatych w substancje przeciwutleniające, hamujące utlenianie DNA oraz kontrolujące proliferację komórek i apoptozę. Jednak wiele badań w tym zakresie pozostaje sprzecznych.

Do rozwoju nowotworu pęcherza moczowego mogą się również przyczynić niektóre leki określane jako czynniki jatrogenne np. chlornafazyna, pochodna 2-naftyloaminy, stosowana m.in. w chorobie Hodgkina, która została wycofana z użytku z uwagi na swoją rakotwórczość i zwiększanie ryzyka zachorowania na raka pęcherza moczowego. Wiele badań potwierdza również szkodliwość fenacetyny oraz metenaminy (Cystex, Hiprex), która była szeroko stosowana do leczenie infekcji dróg moczowych. Jej szkodliwe działanie polega na uwalnianiu formaldehydu. Do szkodliwych środków farmakologicznych zalicza się również cyklofosfamid i izofosfamid stosowane w chemioterapii nowotworów, które uwalniają akroleiny w procesie biotransformacji i uszkadzają śluzówkę pęcherza. Stosowanie niektórych leków przeciwcukrzycowych z grupy pochodnych tiazolidynodionu: pioglitazonu oraz rozyglitazonu, a także tabletek odchudzających, w których składzie znajduje się roślina Aristolochia fangchi, należąca do roślin urotoksycznych, mogą powodować uszkodzenia nabłonka pęcherza moczowego i prowadzić do rozwoju komórek nowotworowych.

90% chorych to osoby powyżej 55 roku życia, co potwierdza wpływ długotrwałej ekspozycji na czynniki środowiskowe, ale często prowadzone nad nimi badania dawały rozbieżne wyniki, co może być spowodowane różną odpornością genetyczną populacji na dane substancje szkodliwe. Obserwuje się wpływ polimorfizmu genów transferazy glutationowej (GST), cytochromu P450, sulfotransferaz (ST) i N-acetylotransferaz (NAT) oraz polimorfizmu systemów naprawczych DNA, np. glikozydazyoksyguaniny (OGG1), a także genotypem NAT2, który odpowiada za wolną acetylację, a zachorowaniami na raka pęcherza moczowego. Działanie tych polimorfizmów nie wpływa bezpośrednio na rozwój nowotworu, ale zwiększa podatność na działanie szkodliwych substancji rakotwórczych. Ryzyko wzrasta również przy pozytywnym wywiadzie rodzinnym, zwłaszcza przy pokrewieństwie pierwszego stopnia. Nie odkryto dotychczas genów płciowych związanych z 3 krotnie wyższym poziomem zachorowalności mężczyzn względem kobiet. Różnica ta wynika prawdopodobnie z większego ryzyka zawodowego i większej ilości palaczy wśród mężczyzn.

Do rozwoju nowotworu przyczyniają się również choroby układu moczowego, wykazujące działanie synergistyczne z innymi czynnikami rozwoju raka. Najczęściej są to przewlekłe lub nawracające infekcje układu moczowego, które mogą być również następstwem rozwoju raka pęcherza moczowego i poprzedzają jego rozpoznanie. Czynnikiem chorobotwórczym zwiększającym ryzyko zachorowania jest ponadto przywra krwi (Schistosoma haematobium). Jaja pasożyta mają zdolność przebijania błony śluzowej pęcherza moczowego, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego i metaplazji jego błony śluzowej. Dodatkowo pasożyt sprzyja przemianom azotanów i azotynów w nitrozoaminy, które jak wspomniano wcześniej, cechują się rakotwórczym działaniem względem komórek organizmu człowieka.

Jakie są objawy raka pęcherza moczowego

Podstawowym i najczęstszym objawem jest krwiomocz, czyli obecność krwi w moczu lub jej drobnych skrzeplin. Występuje on aż u 85% chorych, ale często jest ignorowany, z uwagi na fakt, że może ustępować samoistnie lub jest mylony z objawem zapalenia pęcherza, a u kobiet z plamieniem przed menstruacją. Często z powodu niewielkiej ilości krwi, może być ona niezauważalna i określana jest jako krwinkomocz, czyli obecność erytrocytów w moczu, które można zaobserwować jedynie pod mikroskopem.

Hematuria jest bezbolesna i przerywana, ale może również powodować ból, zwłaszcza w późniejszych stadiach choroby. Warto pamiętać, że pomimo ustępowania krwiomoczu nowotwór nadal się rozwija, dlatego nie powinno zwlekać się z wizytą u lekarza. Nowotwór w początkowych stadiach nie daje poważnych objawów klinicznych i zazwyczaj pacjent nie jest świadomy jak groźna choroba może się rozwijać w jego organizmie i ignoruje zarówno krwiomocz jak i objawy współtowarzyszące w postaci zmiany rytmu oddawania moczu, częstego i nocnego oddawania moczu, pieczenia i dyskomfortu związanego z uczuciem niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego.

W późniejszych stadiach choroby pojawia się ból w podbrzuszu, powiększenie węzłów chłonnych w okolicach pachwin, ból okolicy lędźwiowej, będący wynikiem utrudniania odpływu moczu z nerek, bezmocz, trudności w oddawaniu moczu, ból i obrzęk kończyn dolnych, czy też pojawiają się np. bóle kostne, utrata masy ciała, osłabienie i brak apetytu, związane z przerzutami na odległe narządy. Żadnego z objawów nie należy lekceważyć, gdyż stadium w jakim nowotwór zostanie zdiagnozowany decyduje o rokowaniach i skuteczności leczenia.

Jak się rozpoznaje raka pęcherza moczowego

Pierwszym etapem każdej wizyty u lekarza jest badanie podmiotowe, nakreślające podejrzenie na daną chorobę. Obejmuje wywiad lekarski sprawdzający informację na temat czynników ryzyka oraz objawów dyzurycznych, krwiomoczu oraz dolegliwości bólowych w podbrzuszu. Lekarz ponadto może wykonać badanie przedmiotowe, czyli badanie dwuręczne pęcherza moczowego, które jest bardzo istotne w początkowym określeniu stopnia zawansowania rozrostu guza oraz nacieku na inne tkanki.

W razie podejrzeń nowotworu pacjent kierowany jest na badania laboratoryjne, które obejmują badania cystoskopowe i histopatologiczną ocenę materiału z biopsji pęcherza moczowego lub otrzymanego metodą elektroresekcji. Badanie cytologiczne jest bardzo istotne u pacjentów z nienaciekającymi rakami pęcherza moczowego (Ta, T1), które wywodzą się z nabłonka przejściowego. Pozwala ono na określenie prognoz nawrotu choroby, która występuje 50-70% przypadków, w ciągu dwóch lat od usunięcia ogniska nowotworowego. Diagnostyka cytologiczna obejmuje m.in. ocenę cytologiczną komórek z osadu moczu przez patologa, który uwagę zwraca na powiększenie jądra komórkowego, zwiększenia stosunku jądro/cytoplazma, nierówności w grubości błony jądrowej, anizocytozę i anizonukleozę jąderek w jądrach komórkowych oraz na nierówne rozłożenie chromatyny, które mogą świadczyć o procesie nowotworzenia.

Kolejną metodą diagnostyki jest ocena obecności pęcherzowego antygenu nowotworowego (BTA – Bladder Tumor Antigen) przy użyciu testów BTA stat Test i BTA TRAK. BTA powstaje z połączenia komórek nowotworowych z fragmentami błony komórkowej, która rozpada się pod wpływem enzymów wydzielanych przez komórki nowotworowe. Łącząc się z odpowiednim kompleksem błony podstawowej indukuje wzrost nowotworu przez blokadę systemu immunologicznego. Oba testy wykrywają antygen z moczu pacjenta. Badania cytologiczne obejmują również ocenę występowania białka NMP22 (Nuclear Matrix Protein 22), odpowiedzialnego za regulację mitozy przy podziale komórkowym, poprzez tworzenie rusztowania dla jądra komórkowego podczas replikacji DNA i syntezy RNA. W moczu osób zdrowych występuje jego niewielka ilość, natomiast u osób z nowotworem wywodzącym się z nabłonka przejściowego jego wartość jest o wiele większa.

Jedną z podstawowych metod diagnostyki jest również wziernikowanie pęcherza moczowego, czyli cystoskopia. Jej główną wadą jest możliwość przeoczenia guza o niewielkich rozmiarach lub w położonego w nietypowych miejscach. Stosuje się w takich przypadkach cystoskopię fluorescencyjną- diagnostykę fotodynamiczną (photodynamic diagnosis – PDD). Polega na podaniu roztworu fotouczulacza (5-ALA) do światła pęcherza i ocenie za pomocą światła ultrafioletowego. Ogniska nowotworowe określane są z dużą dokładnością i uwidaczniają się jako czerwone lub różowe obszary na niebieskim tle.

W celu potwierdzenia badań laboratoryjnych i oceny stadium choroby stosuje się badania radiologiczne i obrazowe. Jednym z nich jest urografia z cystografią, pozwalająca na ocenę dróg moczowych i kształtu pęcherza moczowego oraz ultrasonografia przezpowłokowa, w której przez powłoki brzuszne ocenia się ściany pęcherza. Warunkiem poprawności badania jest odpowiednie wypełnienie pęcherza moczem w celu jego rozciągnięcia. Wyróżniamy również ultrasonografię przezcewkową, która pozwala na uzyskanie obrazów przekrojów poprzecznych pęcherza moczowego za pomocą sondy ultradźwiękowej o częstotliwości 5,5 MHz i kącie rozwarcia emitowanej fali od 60° do 135°.

Jeszcze dokładniejsze wyniki możemy uzyskać za pomocą tomografii komputerowej, pozwalającej na określenie przeciekania nowotworu przez ściany pęcherza moczowego i obrazującego guz jako odcinkowe pogrubienie ściany pęcherza lub egzofityczny twór wewnątrz jego światła. Pozwala również na wykrywanie powiększonych węzłów chłonnych w okolicy miednicy mniejszej. Tomografia, za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego, obrazuje wielopłaszczyznowo naciekanie przestrzeni okołopęcherzowej, pochwy i macicy lub pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego oraz odbytnicy za pomocą obrazów T2 zależnych o obniżonej intensywności i podwyższanej w obrazach T1, względem moczu wypełniającego pęcherz.

Postawienie diagnozy w przypadku nowotworów jest procesem złożonym, a przedstawione metody wzajemnie się przenikają i uzupełniają. Są stosowane wielokrotnie po rozpoznaniu nowotworu do obserwacji jego rozwoju lub zaniku oraz postępów leczenia.

Resektoskop Shark firmy Richard Wolf GmbH

Ergonomiczny kształt z zastosowanym wsparciem na palec. Otwarta lub zamknięta konstrukcja uchwytu sprawia, że instrument odpowiedni jest zarówno dla osób leworęcznych i praworęcznych.

Czytaj więcej

Rak pęcherza moczowego – sposoby leczenia

Leczenie wszystkich rodzajów nowotworów zależy od stopnia zawansowania, istnienia przerzutów w momencie postawienia diagnozy i określenia inwazyjności. Podstawowymi metodami są metody chirurgiczne, w przypadku raka pęcherza moczowego wyróżniamy dwie metody usunięcia pęcherza moczowego. Jedną z nich jest przezcewkowa resekcja guza TURT (ang. transurethral resection of tumor). Zabieg przebiega w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w pozycji ginekologicznej i jest poprzedzony cystoskopią, czyli oceną pęcherza moczowego. TURT jest wykonywany za pomocą resektoskopu, który za pomocą pętli elektrycznej usuwa tkanki nowotworowe, które są następnie poddawane ocenie histopatologicznej. W przypadku powierzchniowych raków pęcherza moczowego resekcja może być jedynym sposobem leczenia, natomiast w guzach o stopniu zawansowania T3 oraz T4 zabieg jest stosowany jako leczenie paliatywne.

Z zabiegów chirurgicznych wyróżniamy ponadto cystectomię, czyli całkowite wycięcie pęcherza moczowego. Cystectomia radykalna przebiega w znieczuleniu ogólnym i obejmuje u mężczyzn wycięcie pęcherza moczowego, węzłów chłonnych i gruczołu krokowego. Natomiast u kobiet oprócz pęcherza moczowego i węzłów chłonnych usuwa się również przydatki i macicę. Problemem po zabiegu pozostaje odprowadzanie moczu, czasem konieczne jest wykonanie alternatywnej drogi odprowadzania moczu, a u osób młodszych i sprawnych często odtwarza się zbiornik na mocz z jelita grubego. Cystectomię wykonuje się u chorych z rakiem niskozróżnicowanym o wysokim stopniu złośliwości- G3 lub przy nowotworach naciekających.

W przypadku przeciwwskazań do usunięcia pęcherza moczowego lub nie wyrażenia zgody przez pacjenta, stosuje się radioterapię, w której podaje się dawkę promieniowania 45 Gy na miednicę, a następnie stosuje się boost na guza pęcherza w postaci dawki promieniowania zwiększonej do 65 Gy. Często radiochemioterapia jest leczeniem uzupełniającym po TURT.

Jedną z najbardziej popularnych metod leczenie paliatywnego, czyli polegającego na zmniejszaniu dolegliwości bólowych jest chemioterapia. Ma ona na celu zmniejszenie rozmiarów guza przed innymi metodami leczenia lub niszczenie pozostałości komórek nowotworowych w organizmie, w celu zapobiegania nawrotom choroby. Główną wadą chemioterapii jest wyniszczające działanie na cały organizm. W leczeniu nowotworu pęcherza moczowego najczęściej stosowanymi metodami chemioterapii są M-VAC – metotreksat, doksorubicyna, cisplatyna, winblastyna; PG – cis, platyna, gemcytabina oraz Paklitaksel – w monoterapii.

Coraz częściej stosowaną metodą jest terapia celowana, która dotyka jedynie zmienionych chorobowo obszarów, nie niszcząc otaczających tkanek. Jej działanie opiera się na hamowaniu wzrostu nowotworów, ich receptorów lub czynników angiogenezy za pomocą bevacizumabu – przeciwciała anty-VEGF, sunitinibu i sorafenibu.

Można również zastosować dopęcherzowe podanie szczepionki BCG i immunoterapię raka pęcherza moczowego, która ma zapobiegać lub opóźniać nawrót choroby. Stosuje się również leki cytostatyczne: mitomycyne, doksorubicyne, epirubicyne i gemcytabine, które wywołują chemiczne zapalenie pęcherza i umożliwiają przyleganie BCG do ścian pęcherza. Dzięki temu szczepionka wywołuje silną reakcję immunologiczną, która powoduje apoptozę komórek nowotworowych.

Metody leczenia są dobierane indywidualnie do pacjenta, uwzględniają jego stan, wiek oraz choroby współtowarzyszące. Często leczenie zaczyna się od najmniej radykalnych metod i dopiero w przypadku ich nieskuteczności przechodzi się do kolejnych, które często oddziałują na cały organizm. Głównym kryterium doboru leczenia jest określenie stopnia rozwoju nowotworu i występowania przerzutów na odległe tkanki. Im wcześniejsze stadium rozwoju nowotworu tym lepsze rokowania i szanse na całkowite przywrócenie funkcjonalności pęcherza moczowego.