Rak prostaty – ryzyko, objawy, leczenie, rokowania

Jak rozpoznać raka prostaty?

Rak prostaty jest poważnym problemem współczesnego świata, a dane epidemiologiczne klasyfikują go jako jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych u ludzi. Rocznie rozpoznaje się ponad milion nowych przypadków, co stawia go na drugim miejscu pod względem częstotliwości występowania u mężczyzn, zaraz po nowotworach płuc. W całej Unii Europejskiej rak prostaty jest czwartym co do częstotliwości występowania nowotworem i stale obserwuje się wzrost liczby zachorowań. W poniższym artykule omówiono czynniki ryzyka, objawy, a także rokowania i przebieg leczenia raka prostaty.

Rak prostaty – czynniki ryzyka

Wystąpienie i rozprzestrzenianie się dużej liczby chorób można ograniczyć przez określenie grupy ryzyka i zaplanowanie dla niej badań okresowych. Wczesne wykrycie raka prostaty daje zwyczajowo większe szanse na całkowite wyleczenie. Dodatkowo, ryzyko wystąpienia raka prostaty wzrasta wraz z wiekiem, dlatego ze względu na starzenie się społeczeństwa szacuje się, że ilość zachorowań na nowotwór będzie rosnąć. Obecność komórek nowotworowych można wykryć prawie u 30% mężczyzn w wieku 50 lat i aż u 80% w wieku 80 lat. Pomimo tak częstego występowania w podeszłym wieku, rak prostaty nie zawsze jest przyczyną zgonu. Wynika to z jego wolnego wzrostu i rozwoju. Rak prostaty najczęściej rozwija się bezobjawowo przez kilka do kilkunastu lat od pojawienia się pierwszych zmutowanych komórek chorobowych.

Pojęcie HPC (dziedziczny rak prostaty) wprowadzono w 1992 roku i dotyczy on szacunkowo 10% przypadków, a zebrane dane epidemiologiczne potwierdzają ogromny wpływ czynników genetycznych w etiologii raka prostaty. Częstość występowania wzrasta u osób pochodzenia afroamerykańskiego oraz skandynawskiego, w przeciwieństwie do rasy kaukaskiej i Azjatów. Niezależnie od rasy ryzyko wzrasta w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku występowania raka prostaty.

Wywiad rodzinny a ryzyko wystąpienia raka prostaty

Ponadto rozwojowi raka prostaty w rodzinnej postaci może sprzyjać zakażenie gammaretrowirusem XMRV (ang. xenotropic murine leukemia virus-related virus). Powoduje on zakażenie i zmniejszenie aktywności rybonukleazy L, odpowiadającej za naturalną obronę komórkową. Działanie rybonukleazy L opiera się na indukcji apoptozy, czyli programowanej śmierci komórki i regulacji proliferacji w odpowiedzi na rozpoznanie patogenu lub procesu nowotworzenia. Mimo tak wielu danych predyspozycje określonych genów nie zostały do końca poznane. Z dotychczasowych badań wyznaczono kilka regionów w chromosomach takich jak:

• HPC1 (1q25-25),
• PCaP (1q42-43),
• HPCX (Xq27-28),
• CAPB (1p36),
• HPC2 (17p12),
• HPC20 (20q13).

W obrębie tych chromosomów znajdują się trzy geny potencjalnie związane z rozwojem nowotworu: ELAC2, RNASEL i MSR1. Jednak nie są to geny wysokiego ryzyka, a ich częste polimorfizmy opisane zostały jako zmiany niskiej penetracji dla raka prostaty. Ponadto prowadzone są badania związane z mutacjami niektórych genów, a zwłaszcza mutacji w obrębie BRCA2, BRCA1, CHEK2 i NBS1, a także z występowaniem rzadkich alleli. Markery genetyczne, o różnym stopniu penetracji względem rozwoju tej choroby, zaobserwowano aż na dziesięciu chromosomach, z obecnych w genomie człowieka z dwudziestu trzech par: 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 17, 19 i X.

Rak prostaty – profilaktyka

Rak prostaty dotyczy znacznie częściej osób otyłych, prowadzących siedzący tryb życia, niż osób aktywnych. Ryzyko jego wystąpienia można minimalizować również odpowiednią dietą. Ciekawych danych na ten temat dostarczył wzrost częstotliwości występowania nowotworów prostaty wśród Azjatów cechujących się niskim poziomem predyspozycji genetycznych do wystąpienia tej choroby, po przeprowadzce do Stanów Zjednoczonych, gdzie ich nawyki żywieniowe diametralnie się zmieniają. Przyczynia się do tego spożywanie dużej ilości pokarmów bogatych w tłuszcze nasycone, cholesterol i białka, co może prowadzić do zalegania zbyt dużej ilości wapnia w organizmie. Warto je zamienić natomiast na:

• owoce,
• warzywa,
• wyroby mączne i kasze,
• produkty bogate w witaminy E i D,
• produkty z odpowiednią ilością selenu i cynku.

Ryzyko zachorowania na raka prostaty wzrasta przy zawodowym narażeniu na czynniki chemiczne, a w szczególności na pył:

• tlenku kadmu,
• arsen,
• wiązki chromu,
• ołów,
• policykliczne węglowodory aromatyczne,
• polichlorowane bifenyle,

przez okres 10 lub więcej lat.

Częściej dotyczy zatem mężczyzn pracujących w przemyśle tekstylnym, gumowym, czy przy produkcji nawozów sztucznych. Warto też zwrócić uwagę na czynniki hormonalne. Rak prostaty jest nowotworem hormonozależnym, a jego wzrost zależy od wydzielania testosteronu i o ile organizm potrafi regulować swoje hormony zapewniając organizmowi homeostazę, to terapia testosteronowa zwiększa podatność na zachorowanie. Wiele czynników ryzyka ma charakter sprzeczny w zależności od przeprowadzonych badań. Wśród nich możemy wymienić: palenie tytoniu, aktywność seksualną i fizyczną czy choroby przenoszone drogą płciową. Jednak ich klasyfikacja jako czynników sprzyjających rozwojowi tego nowotworu wymaga przeprowadzenia jeszcze wielu badań.

Rak prostaty – wykrywalność

Wczesne objawy raka prostaty

Jak wspomniano wcześniej, od powstania w organizmie pierwszych komórek nowotworowych do pojawienia się pierwszych widocznych i rozpoznawalnych objawów może upłynąć nawet kilkanaście lat. Początkowe stadia choroby przebiegają bezobjawowo, trudno zatem mówić o wczesnych objawach. Możemy do nich zaliczyć:

• słaby przepływ moczu,
• ból wokół prostaty podczas postawy siedzącej,
• uczucie obrzęku dolnej części ciała,
• zaburzenia rytmu wypróżnień.

Jednak objawy te często towarzyszą innym, mniej groźnym chorobom, takim jak np. łagodny rozrost prostaty, i to im są przypisywane.

Objawy raka prostaty

Większość objawów pojawia się już w zawansowanym stadium choroby i daje jasne sygnały o rozwoju schorzenia i koniczności udania się do specjalisty, który przeprowadzi określone badania. Do głównych, niepokojących objawów możemy zaliczyć:

• Stałe dolegliwości bólowe, o charakterze ucisku w okolicy miednicy, kręgosłupa lędźwiowego, o możliwym okresowym promieniowaniu do innych części ciała, najczęściej do pośladków i kończyn dolnych. Zazwyczaj dolegliwości te nasilają się w trakcie ruchu. W późniejszych stadiach choroby mogą pojawić się również bóle związane z przerzutami do układu kostnego obejmujące również uczucia mrowienia i drętwienia kończyn dolnych.
• Bóle o charakterze niestałym, napadowym w okolicach jamy brzusznej, głównie w okolicach podbrzusza. Często określane jako rozrywające i zmuszające pacjenta do przyjęcia pozycji leżącej. Mogą trwać do kilkudziesięciu minut i ustępować samoistnie. Opisane epizody bólowe mogą występować w różnych porach dnia i nie ustępują po zastosowaniu podstawowego leczenia farmakologicznego.
• Najczęstsze i główne objawy dotyczą problemów urologicznych, występujących w postaci:
  1. nagłej, niekontrolowanej potrzeby oddania moczu,
  2. problemów z jego oddawaniem (ostry lub piekący ból, przerwany strumień, infekcje z gorączką),
  3. utrzymaniem.

Pomimo częstego oddawania moczu, szczególnie w nocy, pacjent odczuwa dyskomfort związany z uczuciem niekompletnego opróżnienia pęcherza. W poważniejszych stadiach choroby może dojść do zatrzymania i niemożliwość oddania moczu, powodujące jego zastój w pęcherzu, a następnie prowadzące nawet do wodonercza i niewydolności nerek. Często występuje krwiomocz, a krew pojawia się również w nasieniu. Pojawiają się również problemy w życiu seksualnym pacjenta w postaci zaburzeń erekcji oraz bólu podczas ejakulacji. Objawy ze strony układu moczowego powodowane są przechodzeniem cewki moczowej przez zmieniony chorobowo gruczoł krokowy. Natomiast te ze strony układu płciowego spowodowane są rozrostem guza i uszkodzeniem nasieniowodów w części sterczowej.

• Objawami towarzyszącymi raka prostaty są:
  1. utrata apetytu,
  2. zaparcie stolca z bolesną defekacją,
  3. wypróżnianie rzadsze niż raz na tydzień.

Opisane problemy z układem trawiennym mogą powodować znaczą utratę wagi w bardzo krótkim czasie, bez określonej przyczyny zewnętrznej. Mogą prowadzić też do ogólnego osłabiania organizmu, objawiającego się zmęczeniem i ospałością.

• W wyniku przerzutów na inne narządy można zaobserwować: powiększenie węzłów chłonnych, porażenia kończyn, patologiczne złamania kości, ucisk na rdzeń kręgowy, problemy z krzepliwością krwi, niski poziom erytrocytów, niedokrwistość wtórną, hipoalbuminemię oraz zwiększone stężenie dehydrogenazy mleczanowej i fosfatazy zasadowej świadczące o zaawansowaniu procesu nowotworowego.

Jak wykryć raka prostaty?

Z uwagi na bezobjawowy przebieg początkowych stadiów choroby najlepszym sposobem na wykrycie raka prostaty jest przechodzenie badań:

• profilaktycznych,
• przesiewowych,
• okresowych.

Wśród metod diagnostycznych potwierdzających lub wykluczających schorzenie wyróżniamy kilka metod, które w celu pełnego rozpoznania, określenia stopnia zawansowania i postawienia diagnozy mogą się ze sobą łączyć. Metody te są wdrażane na podstawie wywiadu lekarskiego.

• Badanie DRE, czyli badanie per rectum jest fizykalnym badaniem stanu gruczołu przez okrężnicę za pomocą palca, które pozwala na wykrycie nieprawidłowości w strukturze gruczołu krokowego. Podstawowe badanie rektalne, wykonywane przez urologa jest najszybszą metodą wykrywania zmian w obwodowych częściach stercza.
• Jednym z podstawowych badań, stosowanym często jako badanie profilaktyczne, jest oznaczanie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) we krwi. Jego podwyższony poziom może być też objawem innych chorób, dlatego jego systematyczny wzrost lub wynoszący powyżej 4mg/ml jest wskazaniem do przeprowadzenia kolejnych badań, w celu potwierdzenia lub wykluczenia nowotworu. W przypadku potwierdzenia diagnozy, PSA jest narzędziem do monitorowania postępów choroby, lub efektów leczenia. Ponadto, może razem z badaniem per rectum wykryć chorobę, która przebiega bezobjawowo.
• Biopsja prostaty polega na pobraniu za pomocą specjalnej igły wprowadzanej przez gruczoł krokowy niewielkich wycinków prostaty. Zwykle jest ich kilka. Następnie trafiają do pracowni patomorfologicznej, w której za pomocą mikroskopu oceniana jest obecność komórek nowotworowych. Biopsja jest badaniem inwazyjnym i może odpowiadać za pojawianie się krwi w moczu lub nasieniu, a także prowadzić do zakażenia. Przed wykonaniem biopsji należy skonsultować z lekarzem przyjmowanie leków, zwłaszcza przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych.
• W celu oceny poziomu zawansowania i agresywności nowotworu, pacjent kierowany jest na badania obrazowe. Wykonywane są one za pomocą: tomografii komputerowej, pozytronowej tomografii emisyjnej lub rezonansu magnetycznego. Pozwalają one na dokładne określenie rozległości guzów i komórek nowotworowych oraz lokalizacji przerzutów. Lekarz może również wykonać ultrasonografię przezodbytniczą prostaty (ang. TRUS), która za pomocą ultradźwięków odbijających się w różnym stopniu, w zależności od budowy tkanek, pozawala wykryć zmiany patologiczne i nowotworowe oraz określić objętość narządu.
• U pacjentów z podejrzeniami przerzutów wykonuje się ponadto scyntygrafię kości. Polega ona na podaniu do krwiobiegu niewielkiej ilości znaczników w postaci izotopów promieniotwórczych, które gromadzą się w miejscach intensywnego, jednoczesnego tworzenia i zanikania tkanki kostnej. Oceny stanu kości dokonuje się za pomocą scyntygrafu.
• Czy raka prostaty można samodzielnie wykryć?
• Wykrycie raka prostaty zależy przede wszystkim od pacjenta i jego znajomości własnego ciała. Każda osoba powinna obserwować zmiany jakie zachodzą w jego organizmie i w przypadku występowania jakichkolwiek niepokojących objawów, które zostały wymienione wyżej, powinna udać się do lekarza. Nawet jeśli podejrzenia nie zostaną skierowane na raka prostaty, żadnego z objawów nie należy lekceważyć. Ponadto przed udaniem się do specjalisty warto się zorientować na jakie schorzenia cierpią nasi krewni, gdyż może to ułatwić lekarzowi wywiad, nakierować na postawienie prawidłowej diagnozy i skierowanie na odpowiednie badania. Należy również pamiętać, że nasza decyzja o udaniu się na badania przesiewowe. Zwłaszcza po 50 roku życia tego typu badania mogą pozwolić na wykrycie choroby, nawet jeśli nie odczuwamy żadnych dolegliwości.
• Rak prostaty – leczenie
• Podjęcie odpowiedniego leczenia zależy przede wszystkim od:
• stopnia zawansowania nowotworu,
• obecności przerzutów i narządów jakie obejmuje,
• chorób współtowarzyszących,
• ogólnego stanu i wieku pacjenta.
• W przypadku osób starszych, które często posiadają wiele chorób współistniejących, zastosowanie leczenia inwazyjnego w postaci zabiegu chirurgicznego lub radioterapii może być niewskazane, gdyż na krótką metę może powodować zaostrzenie objawów choroby. Ponadto skutki uboczne występujące po wdrożeniu leczenia mogą być niebezpieczniejsze niż życie z nowotworem. Dlatego też, jeśli nowotwór nie stanowi zagrożenia życia, powinno się unikać lub wstrzymać leczenie do momentu kiedy będzie ono konieczne i początkowo ograniczyć się do bacznej obserwacji pod okiem specjalisty.
• Leczenie nowotworu dzieli się zwyczajowo na dwa rodzaje:
  1. radykalne – gdy celem jest całkowite wyleczenie pacjenta, a oczekiwany czas przeżycia wynosi ponad 10 lat
  2. paliatywne – gdy uzyskanie całkowitego wyleczenia jest niemożliwe, a celem terapii jest jedynie wydłużenie życia i poprawienie komfortu pacjenta.
• Najoczywistszym rozwiązaniem jest leczenie chirurgiczne, które często jest ograniczone przez znaczny rozrost guza i powstałe przerzuty raka prostaty. Prostatektomia radykalna może być wykonywana również w bardziej zawansowanych stadiach, ale jest wtedy jedynie jednym z etapów leczenia onkologicznego. Całkowite usunięcie prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi miednicy jest wykonywane przez lekarza urologa, a stężenie PSA pacjenta nie powinno przekraczać 20,00 mg/ml. Ważny jest również ogólny stan pacjenta.
• Z terapii radykalnej wyróżniamy również radioterapię. Stosowana jest u pacjentów, u których interwencja chirurgiczna jest niewskazana, np. ze względu na problemy układu krążenia. Wyróżniamy:
  • brachyterapię – radioterapię, w której promieniotwórczy izotop jest wprowadzany do gruczołu krokowego,
  • teleradioterapię – napromieniowane z pól zewnętrznych znajdujących się poza ciałem pacjenta.
• Sposób działania radioterapii opiera się na selektywnym działaniu promieniowania jonizującego, czyli energii przenoszonej za pomocą fali lub strumieni cząstek, które wpływa niszcząco na komórki nowotworowe, hamuje ich wzrost i podział. Może być stosowane u pacjentów o zwiększonym stopniu rozrostu nowotworu, o ile nie ma przerzutów na odległe narządy.

Rak prostaty i krioterapia

• Metodą mało inwazyjną i ograniczającą czas pobytu w szpitalu jest krioterapia, polegająca na mrożeniu guza za pomocą ciekłego azotu. Zwykle obejmuje okres 5 dni i powoduje śmierć komórek nowotworowych o niewielkim stopniu rozprzestrzenienia. W celu minimalizacji ryzyka zbytniego przechłodzenia organizmu do pęcherza moczowego wprowadza się ciepłą sól fizjologiczną. Ten sposób leczenia jest metodą stosunkowo nową i mało rozpowszechnioną.
• Leczenie hormonalne w leczeniu raka prostaty
• Ze względu na wpływ testosteronu na rozwój komórkowy raka prostaty można również zastosować leczenie hormonalne. Ograniczenie wpływu testosteronu na nowotwór osiąga się kilkoma sposobami. Jednym z nich jest obustronne usunięcie jąder, co eliminuje bezpośrednio większość testosteronu z układu krążenia. Jednak jest ono często odrzucane ze względu na ciężki wpływ psychologiczny na zdrowie mężczyzn.Inną metodą jest leczenie farmakologiczne opierające się na obniżaniu stężenia androgenów w organizmie, lub blokada receptorów androgenowych za pomocą leków (estrogenów, antyandrogenów analogów LH-RH). Taka terapia ma jednak swoje wady, do których należy przede wszystkim występowanie zjawiska hormonooporności raka prostaty, występujące zazwyczaj po około 2 latach leczenia. Staje się wtedy ono nieskuteczne i konieczne jest wdrożenie chemioterapii.

Chemioterapia

• Chemioterapia jest jedną z najskuteczniejszych metod walki z nowotworem, działającą systemowo na cały organizm. Stosuje się ją tylko w najcięższych przypadkach ze względu na silne skutki uboczne o działaniu ogólnoustrojowym. Podanie pacjentowi silnych leków, powoduje niszczenie komórek o silnym stopniu reprodukcji. Zastosowanie tego systemu jako kryterium rozpoznania komórek nowotworowych wynika z faktu, że blokują one apoptozę oraz sygnały kontrolujące podziały komórkowe, a w efekcie bardzo szybko się dzielą. Zastosowanie takiego kryterium może niszczyć też wiele komórek zdrowych, które dość silnie się dzielą np. komórek włosów. Terapia nie ogranicza się do jednego miejsca, lecz działa na cały organizm. jest więc skuteczna w leczeniu przerzutów, niszczenia komórek nowotworowych pozostałych w organizmie po innych metodach leczenia, czy też zmniejszenia objętości guza przed radioterapią lub interwencją chirurgiczną.

Rokowania raka prostaty

• Jak w większości chorób, rozpoznanie we wczesnym stadium nowotworu daje szanse na całkowite wyleczenie. Przy stadium miejscowym, ograniczonym do gruczołu krokowego, pięcioletnie przeżycie chorych z rakiem prostaty według SEER wynosi 100%. Natomiast w stadium uogólnionym lub rozsianym wynosi jedynie 29,8%. Biorąc pod uwagę wszystkie stadia i rodzaje tego nowotworu aktualny odsetek 5-letnich przeżyć wynosi w Polsce około 67%, a w krajach Unii Europejskiej 83%. Stawia to nasz kraj w niekorzystnym świetle pod względem nowoczesności i doboru metod leczenia, a także zbyt małej liczbie badań przesiewowych. Rokowania raka prostaty i dobór metod terapii zależy głównie od stopnia zawansowania oraz etapu choroby, na którym została postawiona diagnoza.