10 Grudzień 2018

Obrzęk żylny czy limfatyczny?

Nowe odkrycia w dziedzinie fizjologii człowieka zmieniają sposób myślenia lekarzy o układzie limfatycznym.

W “dawnych czasach” uważano, że obrzęk przy przewlekłej niewydolności żylnej i obrzęk limfatyczny to dwie całkowicie odrębne choroby. Pacjenci z obrzękiem nóg wynikającym z przewlekłej niewydolności żylnej lub będącym wynikiem urazu naczyń krwionośnych mieli “obrzęk żylny” i byli leczeni przez flebologów, którzy przepisywali pończochy uciskowe i ćwiczenia fizyczne w celu “podniesienia ciśnienia hydrostatycznego w celu wepchnięcia płynu z powrotem do żył”, podczas gdy pacjenci z obrzękiem limfatycznym, (który był uważany za schorzenie rzadkie) byli odsyłani do fizjoterapeuty na zabiegi manualnego drenażu limfatycznego.

Teoria, według, której płyn towarzyszący obrzękowi jest absorbowany przez żyły, funkcjonuje już od wielu lat. Już w 1896 roku Profesor Starling opublikował teorię, zgodnie z którą z małych naczyń krwionośnych, po stronie tętnic,  do tkanek wycieka płyn, który jest ponownie wchłaniany do naczyń włosowatych po stronie żylnej. Zapewnia to zachowanie równowagi w organizmie. Wraz z powstaniem teorii Starling stworzył również równanie nazwane jego imieniem. Opisuje ono napływ oraz wyciek płynu z tętnicy. Zgodnie z równaniem od 90 do 100% płynu wyciekającego poprzez naczynia włosowate podlega ponownej absorpcji przez żyły. Natomiast od 0 do 10% płynu wchłaniają naczynia limfatyczne. Teoria te zyskała powszechną akceptację, jako bezsporny fakt w wyniku czego znaczenie układu limfatycznego zostało zmarginalizowane i lekarze byli w niewielkim stopniu zainteresowani jego działaniem.

Schemat pokazujący wygląd prawidłowej siatki naczyń włosowatych. Naczynia tętnicze oznaczono kolorem czerwonym, żylne zostały zaznaczone na niebiesko. 

Schemat ilustrujący równanie Starlinga z 1986 roku na przykładzie zdrowej osoby. Na schemacie widoczny jest wyciek plazmy i wody po stronie tętnic oraz ich absorpcja po stronie żył. Na przykładzie naczynia włosowatego pokazano kierunek przepływu płynów. Na czerwono opisano wyciek płynu, na niebiesko jego powrót do żył. Jest to typowy schemat kapilarny.

Około 15 lat temu naukowcy ponownie przyjrzeli się funkcjonowaniu niewielkich naczyń włosowatych. Na podstawie analiz wysunięto wniosek, że równanie Sterlinga jest nieprawidłowe.

Glikokaliks

Nowe podejście wykazało, że ściany naczyń włosowatych pokrywa galaretowata struktura zwana glikokaliksem. Struktura ta posiada kanały umożliwiające płynowi opuszczenie naczyń, ale nie pozwala na jego powrót. 

Następnie naukowcy opublikowali zrewidowane równanie Starlinga, pokazujące że większość płynu zostaje ponownie zaabsorbowana przez naczynia limfatyczne.

Zgodnie ze zrewidowanym równaniem Starlinga układ limfatyczny odgrywa główną rolę w utrzymaniu prawidłowej równowagi płynów. A jeszcze większą rolę odgrywa przy niewydolności żylnej, przyjmując większą cześć obrzęku. U pacjentów cierpiących z powodu przewlekłej niewydolności żylnej dochodzi do wzrostu ciśnienia w najmniejszych naczyniach, ponieważ zastawki w większych żyłach są niewydolne i powodując cofanie się płynu. Ściany naczyń włosowatych tracą swoją szczelność, powodując wysięk płynu wraz z plazmą, co skutkuje obrzękiem nóg i stóp. Obrzękowi towarzyszy stan zapalny o przewlekłym charakterze, powodujący w dalszym etapie owrzodzenia żył, infekcje zastoinowe oraz twardnienie tkanek.

W jaki sposób te informacje mogą pomóc w praktyce?

Obecnie co raz więcej lekarzy zdaje sobie sprawę z roli, jaką odgrywają w absorbowaniu obrzęku naczynia limfatyczne, dlatego co raz częściej kierują pacjentów na zabiegi za pomocą technik drenażu limfatycznego, wykonywane przez systemy  takie jak Lympha Press®. Urządzenia  Lympha Press®, oprócz pozytywnego wpływu na krążenie płynów oraz redukcji objawów zastoju żylnego i wycieku z małych naczyń włosowatych, pomaga także w opanowaniu obrzęku. Urządzenia Lympha Press® znajdują zastosowanie w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu obrzęku żylnego, w tym w klinikach leczenia ran oraz ośrodkach leczących obrzęk żylny. Lympha Press może być także wykorzystywany w ramach opieki domowej w grupie pacjentów z przewlekłym  owrzodzeniem żylnym. Najnowsze badania wpływu urządzeń Lympha Press® na pacjentów, wykonane za pomocą IC Green Lymphography, dowodzą, że zabiegi zwiększają szybkość przepływu płynu limfatycznego i częstotliwość skurczów naczyń limfatycznych, co pozytywnie wpływa na ilość płynu wchłanianego do naczyń limfatycznych. Zastosowanie mechanicznego drenażu limfatycznego pomaga naczyniom limfatycznym wchłonąć płyn wyciekający z uszkodzonych żył i zmniejszyć powstały w ten sposób obrzęk.

Stopa pacjenta z obrzękiem limfatycznym z obrzękiem stopnia II / III, przed (po lewej) i po (po prawej) serii zabiegów za pomocą urządzenia Lympha Press Optimal®. Czy to oznacza, że przewlekły obrzęk żylny to w rzeczywistości obrzęk limfatyczny? Wielu lekarzy twierdzi, że tak. Inni mówią, że nie, jednak pozostawienie pacjenta w takim stanie bez leczenia może doprowadzić do choroby nazywanej  obrzękiem śródmiąższowy.

Obrzęk śródmiąższowy jest w krajach rozwiniętych najczęściej występującym rodzajem obrzęku limfatycznego. Obecne na rynku systemy Lympha Press® są doskonałą odpowiedzią na wzrastające na rynku zapotrzebowanie na urządzenia do przeciwdziałania obrzękom śródmiąższowym, spowodowanym wzrostem populacji osób w podeszłym wieku.

Bibliografia

Przewlekły obrzęk obwodowy: krytyczna rola układu limfatycznego. Peter S Mortimer i J Rodney Levick. Medycyna Kliniczna Tom 4 Nr 5 Wrzesień / październik 2004 r. Wymiana płynu mikronaczyniowego i zmieniona zasada Starling. J. Rodney Levick i C. Charles Michel. Badania układu sercowo-naczyniowego (2010) 87, 198-210. Wpływ pneumatycznej terapii uciskowej na ruch limfy w kończynach dotkniętych obrzękami limfatycznymi, co oceniono metodą obrazowania limfatycznego w bliskiej podczerwieni. Melissa B. Aldrich i in. Dziennik o Innowacyjności i Optyce Nauk o Zdrowiu tom. 10, nr 2 (2016).